| Have you ever been called... If so put a tally on each one that applies.
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| Gay: | ||||||||||||||||||I|l
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| Fat: | |||||||||||||||||I|||||||||||||||l||||||l|||l|||I| ||||I|l
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| Whore: | |||||||||||I|||||||||||l|||l|||||l|| ||l
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| Ugly: | ||||||||||||||||I||||||||||||||||||||||||||||l||||l|||l||I| ||||I|l
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| Stupid: | |||||||||||||I||||||||||||||||||||||||||||l||||l|||l||I| ||||I|l
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| Anorexic: | ||||||||||||||||||||||||l||||l| |
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| Bitch: | ||||||||||||||||I|||||||||||||||||||||||||l||||l||||||l||||I ||||I|l
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| Slut: | |||||||||||||||||||I||||l||||l|||||l|| ||l
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| Useless: | |||||||||||I|||||||||||||||||||||||||||l|||l|||l||I| ||||I|
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| Freak: | |||||||||||||||||I||||||||||||||||l||l||||l||I| |||||
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| Emo: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||lI||||||||||||||||||I |||I|l
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| Now put a tally if you've ever...
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| Had suicidal thoughts: | |||||||||I|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||lI||||l||l|||I| ||||Il
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| self harmed: | ||||||||||||||||||||||||||||I||||||||ll|||l||||I| ||||I|l
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| Been to the psychiatric ward: | ||||||||||l|||I |
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